Cette page présente des ECG et une réflexion que j'ai, sur le vif, en essayant de l'interpréter. Ces ECG proviennent pour la plupart de la télémétrie effectuée par les paramédics au chevet du patient. Je me met donc à la place du médecin qui reçoit cet ECG par télémétrie et qui doit décider s'il va orienter vers un centre d'hémodynamie qui est à 60 minutes d'où est le patient actuellement, sans avoir le temps de consulter un textbook ou un site web pour l'aider à prendre sa décision. Alors, aucune référence ne peuvent être ajouter à ces réflexions (sur le vif).
Vos réflexions sont les bienvenues (même avec références).
Vos réflexions sont les bienvenues (même avec références).
ECG télémétrisé en avril 2012 - Fibrillation auriculaire rapide-Interprétation informatique d'infarctus aigu du myocarde
Cette semaine, nous avons reçu un électrocardiogramme qui avait une interprétation informatique d'infarctus aigu.
Dans la région de la Montérégie, au Québec, on demande aux paramédics de télémétriser les ECF avec cette interprétation informatique.
Regardons ensemble l'ECG :
Pour cet ECG, avec une fréquence cardiaque rapide, autour de 120 par minute, nous retrouvons une interprétations informatiques faussement positives d'infarctus aigu du myocarde. Avec plusieurs centaines D'ECG télémétrisés, nous avons remarqué que l'appareil avait tendance à interpréter ceux avec fréquence rapide, comme ayant un infarctus aigu du myocarde (ex: flutter). Pourquoi ?
Pour l'ECG qui nous concerne, il semble que l'appareil identifie les segments ST en DIII et peut-être aussi en aVF comme étant sus-décalés.
Je n'ai pas d'explication formelle et précise à donner sur le pourquoi de cette légère élévation du segment ST qu'on objective lorsque la fréquence cardiaque est rapide. Probablement, que le segment ST n'a pas le temps de revenir à sa ligne de base où il devrait .
Quoiqu'il en soit, ceci est simplement pour mettre en relief le fait qu'il ne faut pas se surprendre si l'appareil mentionne qu'il s'agit d'un infarctus aigu, mais qu'une fois télémétrisé, le médecin à l'urgence décide de ne pas orienter ce patient vers un laboratoire d'hémodynamie .
Il faut quand même continuer à télémétriser ces électrocardiogrammes avec une fréquence cardiaque rapide et avec une interprétation informatique d'infarctus aigu du myocarde puisque, plusieurs de ceux-ci peuvent être des vrais positifs. À ce moment, les sus-décalages du segment ST sont souvent plus évidents.
ECG de décembre 2011 reçu par télémétrie
Illustration d'une élévation ST concave (avec un "Smiley face") qui n'est pas nécessairement bénigne.
Premièrement, regardons ensemble l'électrocardiogramme suivant :
Quelle est ma réflexion en regardant cet électrocardiogramme ?
De toute évidence, il y a une élévation du segment ST en inférieur (D3, D2, aVF).De plus, l'élévation ST en D3 est plus élevée qu'en D2 ce qui peut me faire penser à une atteinte du coeur droit et que, si j'administre de la nitroglycérine, je peux faire diminuer la tension artérielle. Il est à noter que ceci, malgré le fait que cette mise en garde est inscrite dans la plupart des livres de référence et dans plusieurs articles, à ma connaissance, il n'y a pas vraiment d'étude démontrant bien cette possibilité de chute de pression artérielle avec l'utilisation de la nitroglycérine dans une telle circonstance. J'apprécierais recevoir des références d'études sur le sujet si vous en avez.
Le but de regarder cet ECG ensemble n'est cependant pas l'élévation plus importante du ST en D3 qu'en D2. En effet, je voulais juste mettre en valeur un des éléments d'informations que nous avions discutés lors d'un autre café (Café 56 - Six causes d'élévation du segment ) qui disai tque, lorsque l'élévation du segment ST est concave (Smiley face), ce type d'élévation peut être en lien avec quelque chose de bénin notamment, une repolarisation précoce ou une péricardite.
Ici on voit que l'élévationSTen inférieur est d'allure concave:
Cependant, en regardant D1 et aVL, on objective que les dépressions ST dans ses deux dérivations, ne peuvent être reliées à une pathologie bénigne mais bien, à un infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (IAMEST) en inférieur.
Ainsi, ces élévations du segment ST, même si concaves en inférieur, ne sont pas bénignes puisqu'elles sont en lien avec que des dépressions ST en latérale.
Il était une fois: "Un ECG en technique standard qui ne vous parle pas".
Quoi faire?
En septembre 2011 les paramédics arrivent au chevet d'un patient avec douleur thoracique. Un ECG est effectué avec la technique standard.
Rappel visuel sur la technqiue standard:
La littérature démontre que la technique standard (et celle un peu modifiée tel que décrit) est la plus sensible afin d'aller chercher les IAMEST (infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST) particulièrement, les inférieurs qui sont les plus fréquents de tous les IAMEST.
Voici maintenant l'ECG effectuée avec la technique standard (modifiée avec électrodes juste au-dessus des articulations):
Pas impressionant allez-vous me dire. Vous avez complètement raison. Pour ce cas, l'interprétation informatique va avec l'impression du paramédic et elle ne permet pas une mise en tension musclée du personnel hospitalier et pourrait, par cette simple problématique, augmenter la mortalité du patient (10% de plus de mortalité pour chaque 30 minutes de délai à la reperfusion). Voici l'interprétation informatique en question:
L'interprétation informatique est inflencée par les artéfacts de mouvement. Le paramédic répéte, avec un bon "coaching" l'ECG avec la même technique mais cela ne change rien dans la qualité de l'ECG. Le patient tremble de façon trop importante.
Le paramédic décide donc d'effectuer la technique mixte en sachant bien qu'avec celle-ci, on peut manquer des IAMEST inférieurs mais, dans les circonstances, c'est la meilleure action à effectuer. En effet, avec cette technique, les électrodes n'étant pas installées sur les membres "tremblotants", la qualité de l'ECG pourrait être mieux. Un petit 3 minutes de plus qui pourrait peut-être diminuer la mortalité de 10% ?
Un rappel visuel sur la technique mixte :
L'interprétation informatique est maintenant la suivante :
Le patient est orienté directement à partir du site vers un centre d'hémodynamie qui est plus de 30 minutes plus loin que l'hôpital le plus proche (sans hémodynamie).
À retenir de cette situation clinique:
- La technique standard, pour effectuer un ECG, est la plus sensible pour déterter un IAMEST. Pour détecter les IAMEST inférieur, c'est-à-dire ceux qui sont les plus fréquents de tous les IAMEST, c'est la technique de choix.
- Si la technique standard, ne permet pas d'avoir une bonne qualité de l'ECG, malgré un bon "coaching", un bon rasage avant d'installer les électrodes, en ayant pris soin de ne pas appuyer au milieu de l'électrode de façon à disperser le gel du centre de celle-ci (là où se fait le contact), et en ayant pris soin que les fils ne soient pas tendus, il faut changer la technique. À ce moment, la technique mixte, quoique moins sensible, est une bonne option.
Bon visionnement.
4 février 2012
Repolarisation précoce vs IAMEST (Infarctus aigu du myocarde avec élévation ST) - ECG reçu en janvier 2012 (effectué par les paramédics)
Je reçois cet ECG (cliquez sur l'ECG pour le visualiser pleine grandeur):
On a l'interprétation informatique suivante qui l'accompagne :
Est-ce que j'achète l'interpétation informatique ?
Comme on a vu ou qu'on va voir avec un des cafés, je ne suis pas d'accord avec l'appareil qui aurait probablement besoin de prendre un café effectivement.
Pourquoi ?
Premièrement, une repolarisation précoce avec des ST sus-décalés en inférieur seulement (D2, D3 et aVF), c'est très rare. Il faut suspecter un IAMEST. Même si on peut voir les sus-décalages en inférieur, la plupart du temps il y a également des sus-décalages en V3-V5 et souvent en V2-V3.
Est-ce que le fait que les ST sus-décalés sont concaves et non convexes a pu tromper l'appareil ? Je me rappelle qu'avec un IAMEST, je risque de trouver des ST convexe la plupart du temps mais que je peux également avoir des ST concaves. Donc, je ne suis pas nécessairement dans le champs en disant qu'il s'agit d'un IAMEST malgré les ST concaves.
Par contre, avec une repolarisation précoce, également avec une péricardite, je m'attend, la plupart du temps, à retrouver des ST concaves comme ici. S'ils sont convexes et que j'écrit dans mon dossier "repolarisation précoce ou péricardite", je souhaite que je vais devenir en diaphorèse et que je vais commencer à trembler. Je dois plutôt penser à un IAMEST.
De plus, ce qui favorise le IAMEST est le fait que le sus-décalage ST est plus important en D3 qu'en D2. Ceci est très rare avec une repolarisation précoce.
Pour ce qui est de la péricardite, je mattendrais à avoir des élévations ST plus diffuses également.
Finalement, ce qui me fait penser plus à un IAMEST et qui vient de me convaincre, c'est aVL.
Un deuxième ECG est effectué (avec le même appareil après un café):
Pas mal la même chose vous allez me dire.
Sauf que cette fois, l'interprétation est la suivante:
Le patient a été en hémodynamie et le IAMEST a été confirmé.
Et voilà comme quoi il est bon de prendre son café...
ECG reçu début décembre 2011 par télémétrie
Je reçois, début décembre 2011, sur mon IPAD, cet ECG qui vient d'être télémétrisé :
Je réfléchie sur cet ECG mais avant tout, réfléchissez et ne vous laissez pas influencer par ma réflexion car vous allez peut-être trouver des choses intéressantes que je n'ai pas vu.
Ma réflexion:
- QRS large;
- Cela na pas la "gueule" d'un bloc de branche gauche (QRS négatif en V6 alors que je m'attendrais à ce qu'il soit positif si bloc de branche gauche) ni d'un bloc de branche droite (QRS négatif en V1 et V2 alors que je m'attendrais à ce qu'ils soient positifs si bloc de branche droit);
- Ross, on se concentre...ouais...il y a un des "spicules" de pace ce qui explique tout;
- On se concentre encore plus car il y a peut-être autre chose;
- Habituelleement, avec un ECG de pacemaker, les ST se comporte comme avec un bloc de branche gauche c'est-à-dire, qu'ils sont discordants des QRS. Autrement dit, si le QRS est négatif, le ST devrait être positif et si le QRS est positif, le ST devrait être négatif comme on voir en aVL ;
aVL
- Ici, ce n'est pas le cas partout car si on regarde V4, V5 et V6, les QRS sont négatifs et les ST sont négatifs également. Les QRS et les ST sont en concordances ce qui n'est pas normal;
V4, V5 et V6 avec ST et QRS négatifs (concordants)
- Il s'agit fort probablement d'un IAMEST;
- Malheureusement, je n'ai pas le suivi car le patient n'a finalement pas été en hémodynamie, car instable, et âge avancé (presque 100 ans)
30 janvier 2012
ECG reçu début janvier 2012 - Péricardite vs Infarctus
La patiente est dans la soixantaine et présente une DRS serrative. Difficile de voir si soulagée ou non par la position ou autres facteurs.
En cours d'impression un ECG reçu par télémétrie que vous allez voir plus loin.
En communication directe, le paramédic vous demande si on oriente vers le centre d'hémodynamie qui est à 45 minutes ou vers votre centre, qui est à 10 minutes.
La douleur est présente depuis plus de 3 heures
Faites votre propre réflexion avant d'aller plus poin.
Si on avait une réponse à donner sur le champs, IAMEST (infactus du myocarde avec élévation ST) versus péricardite ?
Je me mouille : cet ECG semble plus relié avec une péricardite. Pourquoi ?
Sur le vif, les sus-décalage ST sont concaves (smiling face) et diffus (D1, D2, D3, aVF et de V2 à V6).
On a pas de réciproque ou effet miroir ailleurs. On voit un sous-décalage ST en aVR mais cela peut être acceptable dans le contexte.
Il semble que nous avons des sous-décalage PR en inférieur et un sus-décalage du PR en aVR. Ceci me fais encore plus pencher vers la péricardite.
Autres informations ?
En inférieur le sus-décalage ST en D2 est > D3.
Est-ce que cela m'aide ?
Pas vraiement.
Je me rappelle qu'on peut avoir un IM avec un sus-décalage plus important en D2 qu'en D3.
Cependant, si j'avais un sus-décalage ST en D3 > que D2, cela pourrait m'aider à éliminer des possibilités diagnostiques. En effet. il ne faudrait pas que je parle de péricardite (ni de repolarisation précoce qui d'ailleurs montrent rarement des sus-décalage en inférieur). Avec un ST qui est sus-décalé de façon plus importante en D3 qu'en D2, il faut que je suspecte un IM aigu et si j'ai pas de dépression ailleurs, il faut que je prenne quelques gorgées de café (10 gorgées en raison d'une gorgée/minute) et que je répète l'ECG afin de voir si elles appararaissent.
Dans le doute, et si la clinique ne m'aide pas, je peux orienter cette patiente vers le centre d'hémodynamie qui, au pire aller, va procéder à une coronarographie ou non selon l'évaluation clinique et la répétition de l'ECG. Elle sera alors au bon endroit. Si la clinique est franche pour une péricardite, je préfère demander au paramédic d'arrêter dans mon urgence.
Cette patiente a été orientée en hémodynamie car la clinique n'était pas assez claire et elle a eu une coronarographie dont le résultat était...........un tronc commun ????
Ross. quelle belle réflexion !
Non je vous fais marcher, ce n'était pas un tronc commun.
La coro était normal.
Toujours facile avec le "rétrospectroscope"
En passant, l'interprétation informatique était :
1. Premièrement on remarque de la "friture" un peu partout.
Est-ce que le patient bougeait ?
La qualité de l'ECG peut changer l'interprétation informatique suivante:
3. Un T inversé en D1 et aVL pourrait me faire penser qu'il s'agit de réciproques d'un IM inférieur.
4. Ailleurs en antérieur et latéral cela ne m'impressionne pas (V1 à V6)
5. En raison de la qualité de l'ECG je me demande si les sus-décalages en inférieur ne sont pas plutôt une apparence ? En effet, est-ce que nous n'avons pas plutôt des sous-décalage PR en D2, D3 et aVF et même un sus-décalage PR en aVR nous laissant ainsi suspecter une péricardite ?
Probablement pas car avec une péricardite, je m'attendrais à voir des sus-décalage ST ailleurs et antéro-latérales.
Pour l'instant, je penche plus vers un IAMEST (Infarctus aigu du myocarde avec élévation ST) en devenir.
Conduite : Je fais répéter l'ECG pour avoir une meilleure qualité et voir si nous avons des changements dynamiques laissant suspecter encore plus un IAMEST
Mise à jour 6 février 2012 : J'ai reçu le résultat de l'hémodynamie qui confirme le IAMEST et le patient a été dilaté (je n'ai pas eu l'information de la ou des coronaires dilatées).
ECG reçu également le 29 janvier 2012 (moins subtil)
.png)
ST sus-décalé en inférieur (D2, D3 et aVF) avec élévation ST de D3 > D2 qui nous laisse suspecter une atteinte du coeur droit donc, attention à la nitroglycérine qui peut faire diminuer la précharge et la pression si atteinte du coeur droit.
Sous-décalage ST en D1 et aVL est une réciproque de l'IM inférieur et vient le signer. Il faut faire attention car parfois, on a que ces sous-décalage et D1 et/ou aVL et plus tard, les sus-décalage en inférieurs apparaissent d'où l'importance de répéter les ECG si on ne confirme pas de IAMEST au début mais que la symptomatologie persiste.
Sous-décalage en antérieur (V1 à V4) qui est peut-être un effet miroir du IAMEST inférieur, une ischémie à ce niveau ou encore, un IM aigu postérieur. Les dérivées postérieures (V8 et V9) pourraient nous aider à confirmer.
ECG reçu le 29 janvier (troisième) - Mise en tension des ressouces en hémodynamie problématique à cause de la qualité de l'ECG ?
Je vais vous présenter deux ECG fais à 4 minutes d'intervalle. On sait que dans certains secteurs, la mise en tension des ressources s'effectue avec l'interprétation informatique de l'ECG.
Voici l'interprétation de l'ECE reçu cette nuit à 00h46:
Voici maintenant l'ECG relié à cette interprétation :
.png)
On remarques les artéfacts plus importantes dans les dérivées des membres qui ont pu faire en sorte que l'interprétation informatique a détecté un sus-décalage ST en D3 et aVF.
Voici l'ECG répété un peu plus de 4 minutes plus tard:
Moins d'artéfacts sont notés et l'appareil interprète maintenant l'ECG ainsi :
Ceci ne fait que montrer l'importance d'obtenir un ECG de qualité. Ici, puisque l'ECG était télémétrisé, le médecin a demandé un deuxième ECG avant de prendre sa décision de l'orienter en hémodynamie et de mettre en tension les ressources hospitalières.
Si la mise en tension avait été faite que par l'interprétation informatique, cette nuit, une équipe d'hémodynamie aurait été mise en tension et on aurait perdu une équipe de paramédic dans le secteur puisque le centre d'hémodynamie se trouve dans une autre ville.
Conclusion : Un ECG de qualité peut faire la différence dans la mise en tension des ressouces en provoquant des faux-positifs mais également, ce qui est plus grave, des faux-négatifs.
Wow! belle façon d'expliquer à des paramédic l'importance de prendre le temps de faire des bons ecg. Je me servirais de ces exemple certainement le démontrer.
RépondreSupprimerPour le cas d'ECG de décembre 2011 reçu par télémétrie:
RépondreSupprimerVoici un article relié à votre question sur l'infarctus droit et qui contient quelques exemples cas (http://www.jems.com/article/patient-care/not-nitro-patient-goes-prehosp)